索 引 号 XM01121-17-04-2024-035 成文时间 2024-12-06
发布机构 思明区应急管理局 文 号
标 题: 思明中华“8·15”一般道路交通事故调查报告
内容概述: 思明中华“8·15”一般道路交通事故调查报告
有效性:
思明中华“8·15”一般道路交通事故调查报告
发布时间:2024-12-06 11:44
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  2024年8月15日15时54分许,厦门市思明区中华街道鹭江道(瑞颐酒店)前路段发生一起道路交通事故,造成1人死亡。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定和《厦门市思明区人民政府办公室关于同意区应急管理局组织“8·15”道路运输车辆事故调查组的批复》(厦思政〔2024〕77号)的要求,2024年9月13日区应急管理局牵头成立了“8·15”道路交通事故调查组(以下简称调查组),成员由区人民政府、厦门市交通运输局、区应急管理局、思明公安分局、厦门市公安局交通警察支队思明大队、区总工会、中华街道办事处等部门人员组成,并邀请区纪委监委派员参加,开展事故调查处理工作。同时调查组委托福建厦贸司法鉴定中心对事故现场进行勘查和模拟试验,出具了《福建厦贸司法鉴定中心司法鉴定意见书》闽厦贸司鉴中心[2024]痕鉴(轨)字第28号。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、模拟试验、调查取证、查阅资料、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故整改和防范措施建议。

  经调查组认定,“8·15”道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。

  一、事故基本情况

  (一)事故发生单位基本情况

  厦门市兴龙辉煌旅游运输有限公司,统一社会信用代码:91350206556204076H,类型:法人商事主体,法定代表人:刘义荣,成立日期:2010年6月10日,住所:厦门市湖里区枋湖西路25号J326室A。该公司取得《中华人民共和国道路运输经营许可证》(闽交运管许可厦字350201001336号),经营范围:县际(旅游)包车客运,市际(旅游)包车客运,省际(旅游)包车客运。证件有效期至2024年11月26日。厦门市兴龙辉煌旅游运输有限公司经济性质为民营有限责任公司,工商注册及运营地均在湖里辖区,名下共有车辆46辆,其中40辆大型普通客车、4辆中型普通客车、2辆小型普通客车。组织机构管理人员6名,驾驶员42名。首次办理道路运输经营许可证时间为2009年7月,该公司自成立以来首次发生亡人交通事故。

  (二)事故发生人员基本情况

  1.驾驶人情况

  柴XX,男,汉族,户籍地:湖北省孝感市,现住址:福建省厦门市思明区。准驾车型:A2,发证机关孝感市车管所,初次领证日期:2002年4月3日。系闽DX1782号中型普通客车驾驶人。

  经查:柴XX于2002年4月3日初次领取驾驶证,准驾车型:A2。2005年取得经营性道路旅客运输驾驶员的从业资格证,有效期至2029年12月28日,2024年6月7日加入厦门兴龙辉煌旅游运输有限公司。

  近三年事故记录情况:经查询公安交通管理综合应用平台,事发前驾驶人未发生一般程序以上事故。

  近三年违法记录情况:经查询公安交通管理综合应用平台,事发前驾驶人的驾驶证状态正常,违法记录9起,其中8起已处理完毕。

  2.死者基本情况

  文XX,性别:女,民族:彝族,户籍所在地: 贵州省威宁彝族回族苗族自治县,现住址:贵州省威宁彝族回族苗族自治县。系行人,在事故中受伤,经送往厦门市妇幼保健院抢救无效于2024年08月15日死亡。

  (三)事故车辆基本情况

  闽DX1782号中型普通客车,品牌型号:宇通牌ZK6609D62,车辆识别代号:LZYTWTB25P1027425,发动机号码:BJ08269863,注册日期:2023年9月25日,检验有效期至2024年9月,在机动车行驶证登记的所有人:厦门兴龙辉煌旅游运输有限公司,登记住址:厦门市湖里区枋湖西路25号J326室A。该车在中国大地财产保险股份有限公司厦门分公司投保交强险和商业险,交强险保单号:PDFA23350200660000001562,商业险保单号:PDEJ2335020660000001320。

  事故车辆为营运车(旅游客运),事故车辆闽DX1782号中型普通客车驾驶人柴XX于2005年9月27日取得道路运输从业人员从业资格证,有效期至2029年12月28日。

  (四)事故发生单位安全管理情况

  厦门市兴龙辉煌旅游运输有限公司能按照《中华人民共和国安全生产法》第三条规定,开展安全生产工作以人为本,坚持安全发展,坚持“安全第一、预防为主、综合治理的方针,强化和落实生产经营单位的安全主体责任。一是建立规章制度。依照主管部门指导,根据《交通运输安全生产管理标准化基本规范》要求的19方面内容制订了44条细化的公司规章制度,并在历次受检中逐步修订、细化。二是隐患排查制度。制订了事故隐患排查治理制度,并按照制度由主要负责人牵头负责开展安全隐患排查工作以及填写排查治理档案。能保证每月至少开展1次安全生产隐患排查工作,基本能够及时发现和消除安全隐患,加强安全隐患的闭环管理。三是会议学习制度。制订了安全工作会议和安全例会制度及驾驶员继续教育制度。能保证安全生产工作会议至少每季度召开1次,研究解决安全生产中的重大问题,安排部署阶段性安全生产工作,以管理人员全体参会为主;安全例会至少每月召开1次,通报和布置落实各项安全生产工作,结合开展驾驶员继续教育,以事故警示、防御性驾驶技能和应急救援等内容为重点,以驾驶员参会为主。四是人员车辆管理制度。公司按照规定建立了客运车辆技术档案,实行一车一档并及时更新规定的车辆技术档案、二级维护检测单据和保险等内页资料。严格按照交通运输部建议周期按期开展46辆不同车龄客车的二级维护。并配备使用了合规卫星定位动态监管服务商软硬件设备,制订了车辆动态监管制度,配备了2名专职监控人员开展动态监管工作。公司实行安全生产领导机构安全生产责任制,机构内人员和驾驶员均签订安全生产责任承诺书。制订了一系列驾驶员管理制度,严格审验拟聘用驾驶员资质,开展岗前培训,在职驾驶员继续教育、谈心谈话、安全提醒等工作。

  2024年8月27日,思明交警大队源头专班组联合厦门市交通运输综合执法支队湖里大队走访检查该企业,在检查过程中发现企业无法提供2024年2月至5月份的安全生产学习培训记录,6月至7月涉事故驾驶人柴XX安全生产学习培训记录为他人代签,且提供的培训照片无法佐证有参加培训。对上述问题,厦门市交通运输综合执法支队要求企业立即予以改正,按规定对从业人员依法开展安全学习培训,并下发责令改正通知书(闽厦思交执[2024]责改字第620号)。

  经查该企业:无逾期未检验车辆情况、无逾期未报废车辆情况、无3条及以上交通违法未处理车辆情况、无近三个月负有责任的一般交通事故总量(思明辖区)、无逾期未审验驾驶人数量、无逾期未换证驾驶人数量、无驾驶人当前计分9至11分驾驶人数量、无驾驶人当前计分12分及以上驾驶人数量。近三个月车均交通违法量:该公司2024年6月车均交通违法量为0.36%,7月车均交通违法量为0.47%,8月车均交通违法量为0.32%。近三个月重点交通违法量:该公司2024年6-8月重点交通违法车辆为12辆。该涉事企业不属于中、高风险企业。

  (五)事故发生经过

  2024年08月15日15时54分许,柴XX驾驶闽DX1782号中型普通客车沿鹭江道由南往北方向行驶至鹭江道(瑞颐酒店)前路段右转穿越道路约14.1km/h车速驶入瑞颐酒店停车场时,行人文XX以约7.2km/h的移动速度沿鹭江道东侧人行道由南往北方向途径瑞颐大酒店停车场入口处,行人文XX向右后方转身、扭头回看并举起右手指向蹲坐在南侧安全岛石墩上的同伴。驾驶人柴XX视线在具备观察条件的情况下,未见其采取相应的措施避险。其车右侧前与沿鹭江道东侧人行道由南往北方向行走的文XX发生碰撞后继续往前行驶,车右后轮与文XX发生碾压,造成文XX受伤后经厦门市妇幼保健院治疗无效于当日死亡的道路交通事故。

  (六)事故现场勘查情况

  交通事故现场位于厦门市思明区鹭江道瑞颐大酒店前路段,以瑞颐大酒店停车场入口处的南侧灯杆为定位点,停车场入口处的最窄宽度为 820cm。客车“头东尾西”斜停于瑞颐大酒店停车场入口处,左、右后轮分别距定位点以东水平距离 1160cm、1100cm,右后轮距定位点以北垂直距离 780cm,右后轮可见碾压痕迹。伤者已送医,现场留有一滩 25cm×25cm 的血迹,血迹中心点距定位点以东水平距离 760cm、以北垂直距离730cm,距客车右后轮以西水平距离 360cm。

  (七)人员伤亡和直接经济损失情况

  1.人员伤亡人员情况

  事故造成1人死亡。死者:文XX,女,彝族,2020年出生。户籍所在地: 贵州省威宁彝族回族苗族自治县,现住址:贵州省威宁彝族回族苗族自治县。

  2.直接经济损失情况

  事故造成直接经济损失人民币XX元,包括死亡赔偿金、抢救费、精神损失费、丧葬费等)。

  二、事故应急处置及评估情况

  (一)事故信息接报及响应情况

  事故发生后,闽DX1782号中型普通客车驾驶员柴XX立即下车查看,发现文XX平躺在地面,地面上并有一滩血迹,15时55分许,柴XX拨打了110报警电话。

  (二)事故现场应急处置情况

  15时55分,厦门市公安局交通警察支队女子骑警队在事故地点周边巡查时,收到伤者家属求助,立即赶往现场,协助肇事司机报警处置,并查看伤者情况。

  15时56分许,厦门市公安局交通警察支队思明大队接市局“110”指挥情报中心指令称:“在鹭江道厦门瑞颐大酒店路口,闽DX1782号中型普通客车与行人(4岁女孩)相撞,人受伤严重,需要120”。接报后,厦门市公安局交通警察支队思明大队立即派警赶赴事故现场。

  16时06分,厦门市公安局交通警察支队思明大队开元中队到达事故现场,到场时,伤者已由厦门瑞颐大酒店安排车辆送往厦门市妇幼保健院救治。

  16时34分,厦门市公安局交通警察支队思明大队事故预防中队到达事故现场,立即开展调查、固定相关证据。18时06分,现场处置完成,事故未造成交通中断、缓行等情况。

  事故发生后,中华派出所、厦门市公安局交通警察支队思明大队、中华街道办事处先后赶赴现场,组织指挥开展现场秩序维护和现场勘察,安抚伤者家属,做好舆情引导等相关工作。

  (三)医疗救治和善后情况

  事故发生后,根据厦门市妇幼医院急诊科重危病人抢救记录,伤者文XX于16时01分进入抢救室,经抢救治疗1.5个小时后,抢救无效,于8月15日17时31分,宣布临床死亡。肇事方能及时做好死者家属安抚及善后工作,并于2024年9月20

  日经双方协商,达成协议,且已经一次性履行赔偿义务。善后工作顺利完成,未对社会稳定造成影响。

  (四)事故应急处置评估

  在该起交通事故应急救援处置过程中,厦门市公安局交通警察支队女子骑警队、厦门市公安局交通警察支队思明大队、中华派出所、思明分局刑侦大队和厦门市妇幼保健医院“120”急救车现场救援处置措施得当,中华街道办事处等职能部门应急响应迅速、响应程序正确、调查处理工作有序、信息报送及时、善后工作顺利,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

  三、事故原因分析

  (一)事故直接原因

  根据《厦门市公安局交通警察支队思明大队道路交通事故认定书》(第350203120240000094号)认定,柴XX驾驶(闽DX1782)中型普通客车右转穿越道路驶入停车场时,未注意避让行人,造成本事故。其违法行为违反了《福建省实施<中华人民共和国道路交通安全法>办法》第三十四条第一款之规定,其过错行为与交通事故的发生有直接因果关系,对交通事故的发生起根本作用。

  (二)事故相关检验检测和鉴定情况

  1.福建厦贸司法鉴定中心司法鉴定意见书闽厦贸司鉴中心[2024]痕鉴(轨)字第28号:确定了(1)柴XX驾驶的闽DX1782号中型普通客车沿鹭江道由南往北方向朝右前方偏移行至瑞颐大酒店停车场入口前路段时,行人文XX沿该处南侧人行道由南往北方向前行。当闽DX1782号中型普通客车以约14.1km/h车速右转进入停车场的行进过程中,车辆右前轮与约7.2km/h前行的行人文XX发生碰撞,随后车辆右后轮碾压因碰撞后卧伏倒地的行人文XX。(2)行人文XX以约7.2km/h的移动速度由南往北方向途径瑞颐大酒店停车场入口处时,行人文XX向右后方转身、扭头回看并举起右手指向蹲坐在南侧安全岛石墩上的同伴。(3)当行人文XX沿鹭江道东侧人行道由南往北方向途径瑞颐大酒店停车场入口处时,闽DX1782号中型普通客车驾驶人柴XX视线在具备观察条件的情况下,未见其采取相应的措施避险。

  2.福建厦贸司法鉴定中心司法鉴定意见书闽厦贸司鉴中心

  [2024]痕鉴(痕)字第465号:确定了(1)闽DX1782号中型普通客车灯光系统安全技术不符合车辆类型所对应的相关技术标准要求;(2)闽DX1782号中型普通客车转向、行车制动系统安全技术符合车辆类型所对应的相关技术标准要求。

  3.福建厦贸司法鉴定中心司法鉴定意见书闽厦贸司鉴中心

  [2024]痕鉴(速)字第284号:确定了闽DX1782号中型普通客车事故时的行驶速度约为14.1km/h。

  4.经酒精呼吸测试仪对肇事驾驶员柴XX进行呼吸测试,其乙醇含量为0mg/100ml,排除酒驾嫌疑。

  5.经厦门市妇幼保健院居民死亡医学证明(推断)书及病历材料:证实了文XX在事故中受伤,经送厦门市妇幼保健院抢救无效于2024年08月15日死亡的事实。

  (三)事故间接原因

  厦门市兴龙辉煌旅游运输有限公司教育和督促驾驶员柴XX严格执行安全规章制度不力,组织开展安全生产教育和培训不到位,是事故发生的间接原因之一。

  事故死者系4周岁儿童,在路口玩耍时其亲属监护不到位,放松了对未成年子女的监护。未能按照《中华人民共和国道路交通安全法》第六十四条、《中华人民共和国未成年人保护法》及《中华人民共和国民法典》相关内容开展有效监护,也是事故发生的间接原因之一。

  四、责任分析和处理建议

  (一)对责任人员的处理建议

  根据《厦门市公安局交通警察支队思明大队道路交通事故认定书》(第350203120240000094号)成因分析与《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第(一)项之规定:柴XX的违法行为违反了《福建省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第三十四条第一款之规定,应承担本事故全部责任。柴XX涉嫌交通肇事违法,已被司法机关采取刑事强制措施,建议由司法机关依法予以处理。

  (二)对有关单位的处理建议

  厦门市兴龙辉煌旅游运输有限公司教育和督促驾驶员柴XX严格执行安全规章制度不力。通过查看企业的安全管理制度和驾驶员培训记录等发现未严格落实公司安全例会制度,存在安全生产学习培训记录表上有代签名现象,且提供的培训照片无法佐证驾驶员柴XX有参加培训。违反了《福建省道路运输条例》第五十二条第二项规定,对本起事故的发生负有一定的责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第二条规定,建议由厦门市交通运输局根据相关规定(法规)对其进行处理。

  根据《厦门市公安局交通警察支队思明大队道路交通事故认定书》(第350203120240000094号)事故成因分析指出:闽DX1782号中型普通客车灯光系统安全技术不符合车辆类型所对应的相关技术标准要求。建议由厦门市交通运输部门和交通警察部门根据相关规定(法规)分别对涉事企业和车辆进行处理。

  (三)相关部门审批监管情况

  1.厦门市运输事业发展中心:主要职责是对道路旅客运输行业“人、车、企”开展监督检查及服务指导工作,主要包括客运企业质量信誉考核,调解运务纠纷,在重大节假日期间的旅客疏运保障,国防交通或其他集中性、突发性和指令性人员运输,对客运行业道路运输安全的监督、检查和指导工作及维稳工作等。

  事发次日,客运科工作人员与湖里区交警中队先后前往兴龙辉煌公司开展事故相关情况检查,要求兴龙辉煌公司配合事故调查,积极开展事故善后工作。同时,根据七月底福建省交通运输厅、公安厅和应急厅联合发布的《治本攻坚三年行动实施方案》的有关要求,由企业负责人带队开展内部隐患排查,同时尽快组织专题安全会议分析事故情况,举一反三,加强驾驶员防御型驾驶教育,避免类似情况的发生。8月22日,客运科在交通大厦16楼会议室约谈兴龙辉煌公司主要负责人,市运输综合执法支队一名同志参会。会上强调了企业安全主体责任,浅析了事故原因,并提出下一步安全生产工作要求。部门监管职责履行到位。

  2.厦门市交通运输综合执法支队湖里大队:主要承担湖里辖区公路路政和道路运政等方面的交通运输综合执法工作。今年以来,大队充分调配执法力量,采取定点执勤与流动巡查执法、常规执法与错时执法等方式,强化辖区路面巡查执法监管,依法从严查处道路运输违法违规行为。8月22日参与运输中心对兴龙辉煌旅游客运有限公司联合约谈;8月27日对该企业开展执法检查,检查发现该公司存在未如实记录安全生产教育和培训情况的违法行为,已立案调查。部门监管职责履行到位。

  3.厦门市公安局交通警察支队思明大队:主要负责是辖区道路交通管理工作,即依法查处道路交通违法犯罪行为、道路交通事故调查及责任认定、重大活动交通安全保卫、道路及配套交通设施隐患排查、交通安全宣传教育、重点车辆驾驶人及企业的源头管理等工作。

  事故发生后,思明交警大队在认真处理该起交通事故同时针对肇事车辆所在的涉事企业开展一案双查工作。单位源头专班组将上述事故情况抄告至企业所在单位(厦门兴龙辉煌旅游运输有限公司)以及相关职能部门,督促企业落实安全主体责任,汲取教训,加强对驾驶员的道路交通安全宣传教育。8月27日,思明交警大队源头专班组联合厦门市交通运输综合执法支队湖里大队走访检查涉事企业,在检查过程中发现企业无法提供2024年2月至5月的安全生产学习培训记录,6月至7月涉事故驾驶人柴XX安全生产学习培训记录为他人代签,且提供的培训照片无法佐证有参加培训。对上述问题,厦门市交通运输综合执法支队要求企业立即予以改正,按规定对从业人员依法开展安全学习培训,并下发责令改正通知书(闽厦思交执[2024]责改字第620号)。部门监管职责履行到位。

  4.中华街道:街道坚持以固本培元“六大提升行动”为指引,深入开展道安工作,做好事故预防“减量控大”,扎实开展隐患排查治理和道路安全宣传,有力维护辖区道路安全环境,切实提升人民群众的获得感、安全感。一是开展道安组织体系提升行动,健全工作长效机制,街道每季度召开党工委会研议道安等安全生产重要内容,定期召开专题会研究推进道安工作;健全责任体系建设,街道党政主要领导每月召开道安领导小组工作会议,截至目前已召开10场会议。二是开展车辆源头治理提升行动,积极配合交警开展电动自行车联合执法统一行动,加强安全宣传,参与电动自行车交通联合执法行动。三是开展隐患排查整治提升行动,联合交警、社区及相关单位深入开展道路隐患排查治理行动,今年以来共整治道路交通隐患5处,辖区道路交通安全环境得到进一步提升。四是开展安全宣传教育提升行动,提高电动车驾驶人、乘车人及交通参与者的交通安全意识。

  事故发生后,中华街道办事处副主任第一时间向街道主要领导报告,并带队前往事故现场,配合公安、交警等部门妥善处置,管控现场,进一步降低事故影响。属地监管职责履行到位。

  五、事故防范和整改措施建议

  为认真吸取事故教训,各级各部门及相关企业要针对事故原因及暴露出来的有关问题,举一反三,全力防范类似事故的重复发生,有效遏制安全生产事故和道路交通事故。

  (一)切实提高思想认识,积极主动作为

  全区各级各部门要进一步提高思想认识,牢固树立人民至上、生命至上的理念,要以“时时放心不下”的责任感,切实做好道路交通安全各项工作。当前全区交通安全形势严峻,整体交通亡人数据呈上升态势。各部门要高度重视,加强协调共治力度,紧盯暴露出的问题,以问题为导向,及时补齐工作薄弱短板、举一反三,主动作为。要进一步压实工作责任,认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求,主动抓好抓实交通安全管理的各项工作,坚决维护交通安全形势平安稳定。各监管部门要按照《厦门市生产安全事故调查处理规范指引》(厦安字〔2024〕1号)规定,在事故批复结案后10个月至1年内对事故单位落实调查报告提出的整改措施等方面的情况做出评估,并形成评估核查报告书面反馈至思明区安全生产委员会办公室。

  (二)加强客运车安全管理,加强监管执法

  客运车辆安全生产监管部门要持续深入开展安全生产工作,努力完成“一个坚决遏制、三个有效降低”的安全监管工作目标。在当前“政、审、罚分离”,降低许可门槛、简化许可流程必然导致的事前监管与事中事后监管脱节环境下,进一步提高服务指导效能,要以提高客运行业经营者安全主体责任意识,提升行业自治水平,打造本质安全优质型行业为主要工作目标。加强部门间沟通协调,与相关职能部门形成以督促指导、约谈告诫、行政处罚为监管链条的齐抓共治、协同监管模式。

  (三)加大道路隐患整治力度,提高基础水平

  各部门要进一步健全道路隐患排查治理机制,定期组织对辖区事故多发路段的安全状况进行综合分析。要全面摸排本辖区道路安全隐患,摸清道路安全隐患底数和道路性质、监管主体、建立隐患基础台账,确定治理方案,落实治理资金,加快道路隐患治理。在对治理后仍存在隐患或事故多发的路段,要及时采取有力措施进行安全管控,强化安全信息发布和安全提醒警示,不断夯实道路交通事故预防工作基础,从源头上消除隐患。

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