索 引 号 XM01121-17-04-2024-030 成文时间 2024-11-04
发布机构 思明区应急管理局 文 号
标 题: 思明莲前会展路494号“8·30”一般高处坠落事故调查报告
内容概述: 思明莲前会展路494号“8·30”一般高处坠落事故调查报告
有效性:
思明莲前会展路494号“8·30”一般高处坠落事故调查报告
发布时间:2024-11-04 09:18
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  2024年8月30日15时40分许,思明区莲前街道会展路494号发生一起工人在6楼安装空调内机与外机连接管时不慎坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约XXX万元(含死亡赔偿金)。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院 493 号令)和《厦门市思明区人民政府办公室关于授权区应急管理局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》(厦思政办〔2022〕48号)等规定,成立由区应急管理局牵头,区人民政府办公室、公安局思明分局、区住建局、区总工会、莲前街道办事处为成员的思明莲前会展路494号“8·30”一般高处坠落事故调查组,邀请区纪委监委参加,依法开展事故调查工作。调查组委托专家组对事故原因进行技术分析,形成了《厦门市思明区莲前会展路494号“8·30”一般高处坠落事故原因技术分析报告》。

  事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查询问、查阅资料及专家技术分析论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

  调查组调查认定,思明莲前会展路494号“8·30”一般高处坠落事故是一起空调安装工人在高处作业时因防护不到位而造成高空坠落的一般生产安全责任事故。

  一、事故基本情况

  (一)事故发生单位概况

  厦门鑫禾辰科技有限公司(以下简称鑫禾辰公司),是美的公司的售后服务网点,2024年1月1日与宁波美美家园电器服务有限公司(美的售后服务公司)签订《服务商服务承包协议【2024年版】》,服务模式:在协议约定的服务区域内承包甲方销售及服务产品的安装、维修等售后服务业务,协议期限:自双方签署生效之日至2024年12月31日。

  统一社会信用代码:91350203MAD30MWX7P,法定代表人:李平,企业类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:壹佰万元整,成立日期:2023年11月06日成立,住所:厦门市思明区莲前西路201号201室。

  (二)事故发生单位安全管理情况

  鑫禾辰公司编制了《安全生产岗位职责》《安全培训》《安全生产检查》《伤亡事故管理》《服务人员安装管控要求》等安全生产管理制度和安全操作规程,制定了《安全事故突发事件应急预案》;建立了安全生产责任制,签订作业安全承诺书;公司法定代表人李平和行政人员江XX担任兼职安全生产管理人员,检查巡查空调安装现场情况,发现安全问题当场指出,并在微信工作群通报、警示;落实教育培训制度,完成入职培训,通过开展晨会等方式不定期组织相关培训,服务工程师完成培训并经考核认证通过后方可实际提供服务;为服务工程师提供安全带等安全防护设备,每年进行更新更换;为家电涉高作业人员购买责任保险。

  相关人员资质情况:

  1.王X涛,男,特种作业操作证号:T41282819XX10115113,高处安装、维护、拆除作业,有效期至2029年4月17日;

  2.王X超,男,特种作业操作证号:T41282819XX0501511X,高处安装、维护、拆除作业,有效期至2030年6月11日;

  3.吴XX,男,特种作业操作证号:T41282819XX08085434,高处安装、维护、拆除作业,有效期至2030年6月11日;

  4.朱XX,男,特种作业操作证号:T41282819XX12155473,高处安装、维护、拆除作业,有效期至2030年6月11日。

  (三)美的空调销售及安装服务概况

  福州美的智慧家居有限公司同意厦门三峡国际贸易有限公司(以下简称三峡国际)作为正式合法授权的运营商,负责厦门、三明、莆田区域内美的家用空调的市场运营,包括日常管理、维护、提供产品服务等,授权期限:2024年1月1日至2024年12月31日。

  美的空调由宁波美美家园电器服务有限公司(售后服务公司)签约的服务网点负责安装、维修等售后服务业务,服务网点安排或委托服务工程师提供安装、维修等专业用户服务。

  (四)事故项目概况

  何厝农村安置房小区C栋(会展路460号)4-7#楼位于厦门软件园二期以东、台东路以北,紧邻观音山国际商务营运中心,房屋地上建筑面积为36992.282平方米,地下面积为3297.18平方米,可使用的地下停车位为85个,根据《租赁合同》和《补充协议》约定,厦门羽翼融商业运营管理有限公司(以下简称羽翼融公司)负责该项目的管理、运营事宜。

  会展路494号系何厝农村安置房小区C栋5#楼(会展路494-498号)一个单元,共6层。

  2024年7月22日,羽翼融公司与三峡国际(美的授权运营商)签订《购销合同》,采购美的空调706套、美的热水器570台,其中空调包安装,含室外机支架、取孔,铜管超出部分按55元/米结算,若原配管需要截取,另收取加工费25元/次,费用由羽翼融公司与美的售后网点结算。

  (五)事故发生经过

  美的售后网点鑫禾辰公司接到任务后,将会展路460号空调安装工作派单给服务工程师王X涛,并由其负责,按件计算费用。鑫禾辰公司员工胡XX与王X涛对接,并到现场进行了实地察看,根据安装任务需要,王X涛叫工友王X超、吴XX、朱XX等3人(均取得高处作业操作证)一起到该项目进行空调安装工作。

  由于会展路460号购买空调数量较多(共706台),美的公司分批发货,8月初到货70多台,鑫禾辰公司通知王X涛进场先批量安装空调外机,8月8日开始,王X涛等4人两两一组,协作将到货的空调外机安装完毕。安装期间,鑫禾辰公司安排胡XX和兼职安全员江XX到现场检查,并协调空调安装相关事项,期间未发现服务工程师存在违规行为。

  8月30日,鑫禾辰公司通知王X涛进场安装空调内机,需要先将内机安装在室内,然后将内机与外机的连接铜管进行连接,连接管与空调外机连接的操作需要服务工程师到室外作业。王X涛与之前一样,同王X超、吴XX、朱XX共4人到会展路460号进行美的空调内机安装,吴XX、朱XX2人主要负责搬运、包管、递工具等工作,王X涛和王X超主要负责安装。下午3时40分许,王X涛在会展路494号603室安装内机,王X超与吴XX、朱XX均在另外房间,王X超突然听到楼下有人喊“装空调的掉下去了”,随后察看王X涛所在房间无人,空调外机半坠,就意识到出事了,然后一边跑下楼,一边拨打120急救电话。

  (六)事故现场情况

  事故现场一台空调外机呈半坠落状态,靠窗户一侧空调支架仍固定在外墙上,另一侧空调支架已经脱落并下坠,固定空调支架的膨胀螺栓从墙体拔出,螺栓套管已经张开,螺母端丝牙外漏长度约20-30mm,膨胀螺栓直径约6mm,连接内外机的铜管外机一端脱离。空调支架安装部位离房间地面约600mm,离柱边约800mm,离窗户约96mm。

  会展路494号603室内未发现可供安全带有效固定的位置,房间内窗户玻璃安装完整,未发现安全带摩擦过的痕迹,王X涛从高空坠落到一楼时,身上戴有安全带。

  (七)人员伤亡和直接经济损失情况

  1.事故造成1人死亡

  王X涛,男,39岁,河南省新蔡县人,美的空调售后服务工程师。

  2.直接经济损失情况

  按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)计算,本次事故共造成直接经济损失XXX万元(含死亡赔偿金)。

  二、事故应急处置及评估情况

  (一)事故信息接报及应急响应处置情况

  事故发生后,现场工友立即拨打了120急救电话,将伤员送医院救治,鑫禾辰公司另外安排2名人员到现场处置半坠落空调外机。

  接报后,区应急管理局、公安局思明分局、区住建局、莲前街道办事处等单位立即派员赶赴现场了解情况,做好事故信息报送工作,指导企业开展事故善后处置。

  (二)医疗救治和善后情况

  事故发生后,受伤人员送厦门弘爱医院抢救,伤者王X涛于8月30日因创伤性血气胸抢救无效死亡。

  街道社区和羽翼融公司主动靠前沟通协调,空调安装单位积极做好死者家属的安抚和善后工作,9月4日与死者家属签订了赔偿协议。

  (三)事故应急处置评估

  事故发生后,相关部门迅速派员赶赴现场开展工作,伤者被送往医院进行抢救,公安部门开展现场勘察,应急、住建、街道社区等单位协调配合,对事发现场半坠空调周边划定警戒区,做好现场秩序管理和信息报送工作,妥善处理事故遇难者善后事宜,安抚遇难者家属,较好地履行了各单位职责。事故处置得当,未发生次生灾害。

  三、直接事故原因分析

  1.空调外机支架安装不符合规范要求。经查阅原主体建筑施工图,何厝农村安置小区C栋5#楼六层6/A-B轴外墙为190*190*190多孔砖,空调支架安装的膨胀螺栓固定位置墙体均为空心砖砌体墙,王X涛负责空调安装工作,仅采用常规的膨胀螺栓固定,导致空心砖墙体对膨胀螺栓产生的握裹力不足,使膨胀螺栓无法锁紧,锚固力不足,施加荷载后造成膨胀螺栓从墙体中被拔出,空调外机一侧向下倾斜。

  2.服务工程师安全意识淡薄。美的空调售后服务工程师王X涛在6楼室外安装空调内机与外机的连接管,站在空调支架上作业,虽然身上佩戴安全带,但未严格遵守高空作业安全管理规定将安全带另一端在房间内进行有效固定,导致空调外机一侧向下倾斜时身体失稳,在个人安全防护不到位的情况下坠落至地面。

  四、相关部门监管情况

  1.根据《思明区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则(试行)》第十七条第(一)项的规定,区应急局负责具体协调指导或查处本辖区职责范围内的相关零星作业安全生产违法行为。

  一是及时工作提醒。今年以来,区安委办先后5次在安全生产工作推进会上强调部署小散工程和零星作业的安全监管,作出风险研判,发出“天气炎热,安装、维护、清洗空调等室外高空作业增多,小散工程和零星作业防护不到位,工人安全防范意识不强等原因容易发生高坠事故”等工作提醒,并强调“要加强高空坠落事故防范,强化零星工程、小散工程的安全检查”。

  二是关注重点行业。针对夏季空调安装和维保繁忙的特点,2024年5月17日思明区应急局与厦门市制冷空调协会联合举办“制冷空调安装作业安全教育暨事故警示会”,介绍近年安全生产事故情况、宣讲空调安装作业安全知识,100多家空调安装、维修企业参加,进一步强化了企业抓实安全生产工作、预防安全生产事故的意识。

  三是加大执法力度。思明区应急局加强对安全防护不到位、劳动防护用品不合格、特种作业无证操作等安全生产违法行为的查处,倒逼企业落实安全生产主体责任。今年以来,共处罚该类违法案件14起。

  2.街道社区履行属地监管职责。

  莲前街道认真落实辖内小散工程和零星作业的安全管理工作,加强常态化监管,推动企业落实安全生产主体责任。

  一是完善管理机制。建立辖区小散工程和零星作业管理台账,全面掌握小散工程和零星作业管理动态;组织社区开展小散工程和零星作业安全生产纳管推进会(今年共计8次),通报安全生产情况,分析安全生产形势。

  二是加大检查巡查。充分应用“思明区小散工程日常巡查系统平台”开展小散工程纳管工作,及时审核新增小散工程项目登记信息、现场复核、完工申请,采用街道购买服务和社区监管员相结合的方式加强日常安全巡查。截至2024年8月,已登记小散工程和零星作业项目共2368个,完成巡查任务24265次(其中街道11653次、社区12612次)。

  三是广泛宣传发动。今年累计举办27场小散工程和零星作业展板宣传活动,在会展路460号零星作业期间,区住建局、莲前街道及观音山社区共计开展7次安全检查,不间断累计发送微信安全警示宣传50余次,督促企业落实安全措施,要求落实“一带一帽”、特种作业人员持证上岗,提醒施工人员时刻谨记安全操作规范。

  有关部门和所属街道社区已按相关要求履行了相应的监管职责。

  五、事故发生单位存在的主要问题

  1.鑫禾辰公司安全防范措施不完善。该公司对单台空调安装的任务,要求服务工程师做好安全防护后拍照上传系统,但对于批量安装的任务,没有将现场照片适时上传,无法对服务工程师的操作过程做到有效监督,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,未及时发现并消除事故隐患。

  2.鑫禾辰公司现场安全管理不到位。空调室外机支架安排不符合规范要求,服务工程师室外高处作业未采取有效安全防护措施,违反了《服务商服务承包协议》第八章第4条、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定,未督促从业人员严格执行相关安全生产规章制度和安全操作规程,作业现场安全管理有漏洞。

  六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

  (一)建议不予追究责任人员

  王X涛,作为空调售后服务工程师,自身安全意识淡薄,未严格遵守安装规范要求和安全作业规定,在空心砖材料的墙体上安装空调支架时,未采用加长螺丝杆穿透墙体加固垫片,违反《家用和类似用途空调器安装规范》(GB17790-2008)第4.3.3条的规定,在6楼从事室外高处作业,未采取有效的安全防护措施,违反《家用和类似用途空调器安装规范》(GB17790-2008)第6.2.4.1条、《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5条、《服务商服务承包协议》第八章第7条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,对事故负直接责任。鉴于在本次事故中死亡,建议不予追究责任。

  (二)对责任单位的处理建议

  鑫禾辰公司,未采取有效措施及时发现并消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,未督促从业人员严格执行安全操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定,对事故的发生负有责任,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。

  (三)对责任人员的处理建议

  李平,鑫禾辰公司法定代表人,作为本单位安全生产第一责任人,未严格督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事故发生负有重要责任,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定给予行政处罚。

  七、事故整改和防范措施

  事故暴露出鑫禾辰公司安全生产管理不到位、从业人员执行安全操作规程不严格等问题。为深刻吸取事故教训,坚决防范化解重大风险,确保不再发生类似生产安全责任事故,针对暴露的问题,提出以下防范整改措施建议:

  (一)强化安全底线思维

  各部门要牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价这一条不可逾越的红线”意识,深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,切实提高政治站位,坚持“人民至上、生命至上”,按照安全生产属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,深化各部门安全监管责任落实,切实提高风险隐患排查整改质量、切实提升发现问题与解决问题的能力水平,牢牢守住安全底线。

  (二)压实企业主体责任

  鑫禾辰公司要深刻吸取本次事故惨痛教训,进一步落实企业安全生产主体责任,加强日常安全管理,切实强化安全风险管控和隐患排查,坚决防范各类事故发生。一要加强安全教育培训。严格落实入职培训和每年再培训制度,利用晨会等时机开展不定期教育培训,着重提升员工安全风险意识、风险识别和应急处置能力。二要加强高处作业安全管理。严格执行特殊作业相关规范规定,进一步明确高处室外作业要求,完善对作业现场安全监管的技术措施,加强检查和巡查,对发现的问题要严肃处理。三要加强安全隐患排查治理。持续深入开展隐患排查治理,从全员安全生产责任制、劳动防护用品的维护与保养、安全生产费用投入、现场作业安全风险管控等方面,排查消除各类事故隐患,不断提升隐患排查治理能力水平。

  (三)加强行业安全监管

  行业监管部门和属地街道要深刻吸取事故教训,针对暴露出的突出问题和薄弱环节,有针对性地采取监管措施,坚决防范遏制各类生产安全事故。区住建局负责物业管理活动的监督管理工作,要督促何厝农村安置房小区C栋(会展路460号)运营管理单位认真组织对整个小区空调外机支架安装是否规范的问题进行排查,发现问题立即整改;作为小散工程纳管工作的区级协调部门,要进一步指导街道将小散工程纳入社区标准化工作体系,并对纳管工作进行抽查,对发现的未登记、无临边防护、无防护措施等行为进行动态通报,督促各街道持续提升纳管工作水平。区应急局负责协调指导和查处零星作业安全生产违法行为。一是利用安全生产工作推进会等时机对零星作业进行风险研判和强调部署,适时发出“强化零星作业安全监管”的工作提醒;二是积极与厦门市制冷空调协会沟通交流,特别针对空调外机安装时的安全问题进行研讨,形成成果后向空调安装、维修企业推广;三是加大对零星作业中无证作业、安全防护不到位等违法行为的查处力度。莲前街道要进一步落实街道社区责任,强化小散工程和零星作业安全生产纳管工作。一是不断加大宣传教育培训力度,督促指导建设单位或业主、生产经营单位全面加强小散工程和零星作业安全生产管理;二是加强巡查,及时将未登记的小散工程和零星作业纳入统一管理,根据需要由街道综合执法队对违法行为进行查处,倒逼企业落实主体责任,严防“小工程”引发“大事故”。

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