病历资料是记录患者诊疗过程的重要法律文件，也是医疗纠纷处理的关键证据。未按规定填写病历资料不仅违反医疗卫生管理相关规范，还可能触犯法律法规，承担相应的法律责任。2024年以来，思明区疾病预防控制中心（区卫生健康监督所）处理了多起涉及未按规定填写、保管病历资料的投诉，立案查处31件。

　　一、案例简介

　　思明区疾病预防控制中心（区卫生健康监督所）执法人员在某医疗机构现场监督检查发现，该医疗机构接诊患者的病历存在以下问题：1.病历书写不规范。部分病历字迹潦草，难以辨认；2.病历内容不完整。病历缺少患者主诉、现病史、既往史、诊疗医师签名等关键内容。根据《病历书写基本规范》第三条、第八条第一款、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，执法人员对该医疗机构和诊疗医师启动执法程序，分别予以立案查处。

　　二、以案释法

　　（一）根据《病历书写基本规范》等相关规定，病历资料是医疗机构及其医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗活动的重要记录，也是处理医疗纠纷的重要依据。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，确保病历资料的客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　（二）未按规定填写病历资料的法律责任。

　　1.民事责任：根据《中华人民共和国民法典》第1221条，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。患者可依据《中华人民共和国民法典》第1179条要求医疗机构赔偿医疗费、护理费、误工费等损失。在医疗纠纷中，医疗机构和医务人员可能因未按规定填写病历资料而承担举证不能的不利后果，最终面临民事赔偿责任。

　　2.行政责任：根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，医疗机构和医务人员可能面临警告、1万元以上5万元以下罚款的行政处罚；情节严重，有关医务人员还可能面临暂停1个月以上6个月以下执业活动的行政处罚。

　　3.刑事责任：在极端情况下，例如因病历缺失或不完整导致诊疗失误导致患者死亡或严重损害患者身体健康，可能构成医疗事故罪，需承担刑事责任。

　　三、警示意义

　　（一）医疗机构及其医务人员要高度重视病历书写工作，认真履行病历书写义务，严格按照规定填写病历资料，确保病历资料的真实、完整、准确、及时，避免因未按规定填写病历资料而承担法律责任。

　　（二）患者要提高自我保护意识，就医过程中要主动索要病历资料，并仔细核对病历内容，发现病历资料存在问题要及时向医疗机构或卫生健康行政部门反映。

　　病历资料是医疗质量安全的生命线，也是维护医患双方合法权益的重要保障。思明区疾病预防控制中心（区卫生健康监督所）将持续加强对医疗机构的监督检查，对未按规定填写病历资料的行为依法予以查处，切实维护患者的合法权益。